FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
 Tidak rapi Rambut kotor dan kusam
 Penggunaan pakaina tidak sesuai  Gigi kotor
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Badan bau
 Kuku panjang dan kotor

2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren

 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi

 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif

4. Alam perasaan
 Sedih  Takut  Putua asa  Khawatir

 Gembira berlebihan

5. Afek
 Appropiate / tepat

 Inappropiate / tidak tepat

 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung

 Curiga  Defenif  Kontak mata tidak ada

 Kontak mudah beralih

7. Proses pikir
 Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi

 Flight of idea  Blocking  Reeming

 Pengulangan pembicaraan / persevirasi


8. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Depersonalisasi  Ide yang terkait

Waham
 Hipokondria  Magic mistik  Agama  Kebesaran

 Somatik  Nhilistik Curiga

Waham bizar
 Sisip piker  Siar pikir  Kontrol piker

9. Tingkat kesadaran (secara kualitatif )
 Bingung  Sedasi  Stupor

Diorientasi
 Waktu  Tempat  Orang

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu konsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

12. Kemampuan penilaian
 Gangguan penilaian normal  Gangguan penilaian bermakna

13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal- hal diluar dirinya



Keterangan:
1. penampilan: tidak rapi
2. pembicaraan: lambat
3. aktivitas motorik: lesu, gelisah
4. alam perasaan: takut, khawatir
5. afek: datar
6. interaksi selama wawancara: kontak mata tidak ada
7. proses pikir: sirkumtansial
8. isi pikir: fobia


Waham:
Waham bizar:
9. tingkat kesadaran: bingung
Disorientasi: orang
10. memori: gangguan daya ingat saat ini
11. tingkatan konsentrasi dan berhitung: tidak mampu konsentrasi
12. kemampuan penilaian: Gangguan penilaian normal
13. daya tilik diri: Menyalahkan hal- hal diluar dirinya