PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
PRAKTEK KEPERAWATAN
KOMUNITAS
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
RT/RW :................ Nama Pewawancara :.................
Pedukuhan :
Wonopeti Tanggal :.................
Desa/Kelurahan :
Galur
Kecamatan : Galur
Kab./Kota : Kulon Progo
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1.
Struktur
Keluarga
a. Nama
Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Jenis
Kelamin :
|
Nama
|
L/P
|
Usia
(th)
|
Agama
|
Hub.
Keluarga
|
Pekerjaan
|
Imunisasi
|
||||
|
BCG
|
HB
123
|
DPT
123
|
POLIO
1234
|
CAM-
PAK
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d. Agama :
e. Pendidikan :
f.
Pekerjaan :
g. Alamat :
i.
Golongan Darah :
Keterangan: imunisasi diisi bila ada
anggota keluarga yang masih berusia dibawah satu tahun (bayi)
DATA INTI
KOMUNITAS
A.
Vital
statistik
1) Berapa
jumlah angka kelahiran bayi perempuan tahun 2011-2012?
2) Berapa
jumlah angka kelahiran bayi laki-laki pada tahun 2011-202?
3) Berapa
jumlah angka kematian pada tahun 2011-2012?
4) Berapa jumlah angka
perceraian pada tahun 2011-2012?
5)
Berapa jumlah angka
pernikahan selama setahun 2011-2012?
B.
Nilai dan kepercayaan
1) Apakah
ada tradisi khusus yang dilakukan di dusun Wonopeti?
2) Apakah
ada mitos yang diyakini masyarakat di dusun Wonopeti?
3) Apakah ada mitos tentang kesehatan yang diyakini
masyarakat di dusun Wonopeti?
4) Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
C.
Sejarah
terbentuknya komunitas
1) Bagaimana
asal-usul dusun Wonopeti?
2) Mana
saja batas-batas dusun Wonopeti?
3) Siapa
tokoh pendiri dusun Wonopeti?
D.
Presepsi
masyarakat
1) Bagaimana keamanan di dusun Wonopeti?
2) Bagaimana
kerukunan antar warga di dusun Wonopeti?
3) Bagaimana kenyamanan masyarakat
yang tinggal di desa wonopeti?
8
SUB
SISTEM KOMUNITAS
A.
Lingkungan
fisik
a.
Perumahan
1. Jenis
bangunan rumah?
a.
Permanen b. Non permanen c. Semi
permanen
2. Luas
bangunan rumah?
3. Lantai rumah?
a. Tanah b.
ubin c. keramik d. lain-lain, sebutkan…..
4. Apakah rumah anda terdapat ventilasi dan jendela?
a. Ya b.
tidak
5.
Jika ya, apakah
jendela dibuka setiap hari?
a. Ya b.
tidak
b.
Pembuangan Air Limbah
1) Dimana tempat pembuangan
limbah masyarakat di dusunWonopeti?
a.
Selokan c.
Laut
b. Sembarang
tempat d. Bak
penampung
2) Bagaimana
kondisi saluran pembuangan limbah masyarakat di dusun Wonopeti?
a. Tertutup lancar c.
Tertutup
tergenang
b. Terbuka
lancar d.
Terbuka
tergenang
c.
Pembuangan sampah
1) Bagaimana
cara pembuangan sampah?
a. Di
tempat pembuangan sampah pribadi
b.Di
tempat pembuangan sampah umum
c. Di
sembarang tempat
2) Kondisi tempat pembuangan sampah
a. Terpelihara c.
bau dan berlalat
b. Tertutup d.
terbuka e. lain-lain,
sebutkan…..
3) Cara
pengelolaan sampah
a. Di
bakar c.
Di
timbun
b. Di biarkan saja d.
lain-lain, sebutkan………
d. Sumber air
1)
Sumber air yang
digunakan keluarga?
a. Sumur c.
PDAM
b. Air laut d.
lain-lain, sebutkan………
2) Kualitas sumber air
a. Berasa c.
berbau
b. Berwarna d.
tidak berwarna, berbau, berasa
3) Jarak sumber air dengan limbah
a. < 5 meter c. > 10 meter
b. 5-10 meter
4) Jenis Tempat penampungan air
a. Tandon c.
ember
b. Bak mandi d.
lain-lain, sebutkan……….
5) Keadaan tempat penampungan air
a. Tertutup b.
terbuka
6) Pengurasan bak mandi
a. < seminggu c.
tidak pernah dikuras
b. > seminggu
e.Kepemilikan kandang ternak
1) Pemilikan
kandang hewan pemeliharaan
a. Ya b.
tidak
2)
Jika ya,
dimanakah letak kandang ternak
a. Jauh
dari rumah c. Menempel di rumah
b. Di
dalam rumah
3) Pengelolaan
kotoran ternak
a. Ditampung c.
Di
timbun
b.Di
buang sembarang tempat d. lain-lain, sebutkan……..\
f.
Pembuangan kotoran atau tinja
1) Dimana
keluarga melakukan buang air besar?
a. Selokan/parit c.
Sawah/pekarangan
b.WC
umum d.
WC
pribadi
2) Jenis
WC yang dimiliki oleh warga?
a. Jamban
leher angsa c. WC duduk
b. WC
cemplung
B.
Pelayanan
kesehatan dan sosial
1) Adakah
pelayanan kesehatan di dusun
Wonopeti?
a. Jika
ada, apa saja:
1.rumah sakit 2.puskesmas 3.
Praktek umum
b. tidak ada
C. Kebijakan
pemerintah
1. Program pemerintah yang digunakan oleh masyarakat di
desa Wonopeti?
a. Jika
ada, apa saja:
1) Askeskin 4) Jampersal
2) Raskin 5) Jamkesmas
3) KB 6)
imunisasi
4) Lain-lain, sebutkan……
b. Tidak
ada
D.
Pendidikan
1. Adakah
tempat Pendidikan di desa wonopeti?
a. Jika
ada, apa saja:
1) PAUD 4) TK
2) SD 5)
SMP
3) SMA
b. Tidak
ada
2. Apakan
ada tempat pendidikan Non formal di desa Wonopeti?
a. Jika
ada, apa saja:
1) TPA 2) Pondok
Pesantren
b. Tidak
ada
E.
Ekonomi
1) Penghasilan
rata-rata tiap bulan
a.
< Rp 500.000 c. Rp 500.000 – 1.000.000
b. > Rp 1.000.000
2) Dimana masyarakat memenuhi kebutuhan pokok
a. Pasar c.
Swalayan
b. Warung d.
Lain-lain, sebutkan……….
F.
Komunikasi
Dan Transportasi
1) Darimana
masyarakat mendapatkan informasi
tentang kesehatan
a. Tv d.
Radio
b.Koran
atau majalah e. Penyuluhan di puskesmas/posyandu
c. Poster/brosur f. Papan
pengumuman Rw/desa
2) Bagaimana
cara masyarakat menginformasikan berita/kegiatan
a. Melalui
telpon d.
Bertemu
langsung
b.Undangan e.
TOA
c. Kentongan f.
Lain-lain, sebutkan……….
3) Sarana
transportasi yang digunakan
a. Angkutan umum,
sebutkan……. .
b.. Kendaraan sendiri, sebutkan…….
G.
Keamanan
1) Kegiatan
ronda
a. Ada
b.Tidak
2) Seberapa
sering dilakukan kegiatan ronda
a. Sering c.
jarang
b.Tidak
pernah
3) Terdapat
tindakan kejahatan
a. Jika
ada, apa saja:
1) Pencurian
3)
Pembunuhan
2) Lain-lain, sebutkan……….
b. Tidak
ada
H.
Rekreasi
1) Adakah
tempat rekreasi di sekitar
daerah Wonopeti?
a. Ada,
dimana
1. Pantai 3.
Taman
2. Pegunungan
b. Tidak
ada
2) Dimana masyarakat pergi berekreasi?
a.
Pantai c. Taman
b.
Pegunungan d. Lain-lain, sebutkan……….
3) Bagaimana cara masyarakat Mengisi
waktu luang?
a. Nonton
tv c.
Istirahat(tidur)
b. Berkebun d.
Lain-lain, sebutkan…………
4) Berapa
kali melakukan rekreasi
a. Sering b.
Jarang c.
Tidak
pernah
KUESIONER LANSIA
a.
Anggota keluarga yang lansia : ada,
usia...........tahun
Anggota keluarga yang lansia : ada,
usia...........tahun
tidak
ada
b. keluhan
penyakit yang diderita lansia :
tidak
ada
ada,
jenisnya :
hipertensi DM reumatik/arthritis
asma TBC liver
jantung
penyakit kulit osteoporosis
lain-lain
(sebutkan)............................................................................
c. Tindakan
yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut :
Berobat ke
saranapelayanan kesehatanBerobat ke praktek
tenaga kesehatan Berobat ke dukun/sinsheDiobati/diatasi
sendiri, caranya .........................................................Lain-lain :
............................................................................................
d. Upaya
keluarga dalam menjaga pemenuhan
kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :
Menghidangkan makanan
dengan porsi kecil dan hangatMemberikan makanan yang
mudah dicernaMenghidangkan makanan
yang bervariasi berganti-ganti
Memotivasi lansia untuk
makan sayuran dalam porsi yang besarMemberikan makanan
sesuai dengan seleraMengurangi makanan yang
berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola
makan lansia :
Baik (lebih dari 5 kriteria)Cukup (3-4 kriteria)Kurang (kurang dari 3 kriteria)
f.
Lansia terbiasa
melakukan aktivitas olahraga :
Tidak,
alasan..........................................................................................Ya,
jenisnya............................................................................................ Berkebun/pekerjaan rumah jalan-jalan Berenang jogging/lari
kecil Senam bersepeda Lain-lain :
..................................................................................
g. Bentuk
bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat :
Dana sehat pelayanan kesehatan kolompok lansiaPanti jompo penyuluhan
kesehatanLain-lain :
................................................................................................
1.
Apakah ada
posyandu Lansia di dusun Wonopeti?
c.
Ada b. tidak ada
2.
Jika ada, Apakah lansia
rutin datang
ke posyandu?
a. Ya b.
Tidak
3.
Bagaimana pemenuhan
kebutuhan
sehari – hari pada lansia (contoh:
mandi, makan, berpakaian, dll)?
a. Mandiri c.
Dengan
bantuan minimal
b. Dengan
bantuan penuh
4.
Kegiatan keagamaan yang
sering diikuti lanjut usia di dusun Wonopeti?
a. Pengajian c.
sholat berjamaah
b. Lainnya,
sebutkan……..
5.
Sarana hiburan untuk
lanjut usia dalam keluarga?
a. TV d.
Radio
b. Tempat
pariwisata e. Lainnya, sebutkan……..
c. Jalan-jalan
6.
Adakah
gangguan/masalah emosional yang dirasakan oleh lansia?
a.
Susah tidur c. Sering gelisah
b.
Merasa kesepian d. Merasa banyak pikiran
c.
Merasa cemas/
khawatir
7.
Adakah riwayat
jatuh pada lansia/.
a.
Pernah jatuh, ….
kali
b.
Belum pernah
jatuh
0 komentar:
Posting Komentar